Sabtu, 11 Februari 2012

Contoh Surat Keterangan Domisili


PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA KARANGANYAR
Sekretariat : Jln. Raya Tanjung No. 11 Telp. (0335) 771585


SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor :        /          /               /


Yang bertanda  tangan di bawah ini : KEPALA DESA KARANGANYAR
                                                             KECAMATAN  PAITON 
                                                 KABUPATEN PROBOLINGGO

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : H. SUGIYO
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Status : Kawin
Alamat : Dsn. Krajan RT. 017 RW. 005 Ds. Karanganyar Kec. Paiton Kab. Probolinggo.


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar wali dari IDAM BASHORI yang sampai saat ini berdomisili di Dsn. Krajan RT. 017 RW. 005 Ds. Karanganyar Kec. Paiton Kab. Probolinggo.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


                                                                                                      Paiton ,24 Maret 2010
           Yang bersangkutan,                                                       Kepala Desa Karanganyar,






                 H. SUGIYO                                                                        E M M A T
Baca Juga Artikel Di Bawah Ini!!

0 komentar:

Posting Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...