PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN
PAITON
DESA
KARANGANYAR
Sekretariat
: Jln. Raya Tanjung No. 11 Telp. (0335) 771585
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : / / /
Yang bertanda
tangan di bawah ini : KEPALA DESA KARANGANYAR
KECAMATAN ...