PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN
PAITON
DESA
KARANGANYAR
Sekretariat
: Jln. Raya Tanjung No. 11 Telp. (0335) 771585
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : / / /
Yang bertanda
tangan di bawah ini : KEPALA DESA KARANGANYAR
KECAMATAN PAITON
KABUPATEN
PROBOLINGGO
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : H. SUGIYO
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Status : Kawin
Alamat : Dsn. Krajan RT. 017 RW. 005 Ds. Karanganyar Kec.
Paiton Kab. Probolinggo.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di atas
benar-benar wali dari IDAM BASHORI yang sampai saat ini berdomisili di Dsn. Krajan RT. 017 RW. 005 Ds. Karanganyar Kec. Paiton
Kab. Probolinggo.
Demikian
Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Paiton
,24 Maret 2010
Yang
bersangkutan,
Kepala Desa Karanganyar,
H. SUGIYO E M M A T
